様式第２号(第４条関係)
子ども食堂変更報告書
年
（宛 先 ）
福岡 市
月
日
保 健所 長
開 設者
住
所
氏
名
法人にあっては，主たる事務所の
所在地，名称及び代表者の氏名
下 記 のと お り，
・ 開設 者 の住 所
・ 開設 者 の氏 名
・ 施設 の 名称
・子 ど も食 堂 の概 要
・施 設 の構 造
を 変 更し ま した の で ，
福岡 市 子ど も 食堂 に 関 する 報 告制 度 要綱 第 ４ 条に 基 づき 報 告し ま す 。
記
〒
施設 の 所在 地
電 話（
フリ ガ ナ
施設 の 名称
変更年月日
変更前
変更内容
変更後
備考
＜添付書類＞
・施設の構造の変更にあっては，施設の大要又は図面
（保 健 所記 入 欄）
施設 番 号
）