第４号様式（第７条第２項）
浦安市小規模専用水道・小規模簡易専用水道変更届出書
年
浦安市長
月
日
様
住
所
氏
名
法人にあっては、名称、
所在地及び代表者の氏名
電話番号
次 の と お り 変 更 し た の で 、 浦 安 市 小 規 模 水 道 条 例 第 ９ 条 ・ 第 13条 第 ２ 項
の規定により届け出ます。
１
水道の区分
小規模専用水道・小規模簡易専用水道
２
小規模専用水道確認通知書の記号番号・年月日又は小規模簡易専用水
道設置届出年月日
３
施設の名称
４
施設の所在地
５
変更年月日
６
変更事項
年
旧
新
月
日