第４号様式（第７条第２項） 浦安市小規模専用水道・小規模簡易専用水道変更届出書 年 浦安市長 月 日 様 住 所 氏 名 法人にあっては、名称、 所在地及び代表者の氏名 電話番号 次 の と お り 変 更 し た の で 、 浦 安 市 小 規 模 水 道 条 例 第 ９ 条 ・ 第 13条 第 ２ 項 の規定により届け出ます。 １ 水道の区分 小規模専用水道・小規模簡易専用水道 ２ 小規模専用水道確認通知書の記号番号・年月日又は小規模簡易専用水 道設置届出年月日 ３ 施設の名称 ４ 施設の所在地 ５ 変更年月日 ６ 変更事項 年 旧 新 月 日
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