法第１３条及び省令第４条に基づく書面記載例 (建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事）の場合）１．分別解体等の方法工程 ①仮設ごと作業内容工程 ②土工の分別解体等の方法仮設の工事 □手作業 ■有 □無 □手作業・機械作業の併用土工事 □手作業 ■有 □無 □手作業・機械作業の併用作 ③基礎業基礎工事 □手作業 □有 ■無 □手作業・機械作業の併用内 ④本体工事容本体構造の工事 □手作業 ■有 □無 □手作業・機械作業の併用及 ⑤本体付属品び本体付属品の工事 □手作業 □有 ■無 □手作業・機械作業の併用解 ⑥その他（）その他工事 □手作業体 □有 ■無 □手作業・機械作業の併用方法２．解体工事に要する費用なし（受注者の見積金額）３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地別紙のとおり（特定建設資材廃棄物について記載されていればよい）４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 △△△△△△ 円（税込）（受注者の見積金額）〔注〕本様式は、法第１３条第１項及び分別解体等省令第４条に規定する対象工事の請負契約に係る書面の標準様式を参考として示すものである。別紙特定建設資材廃棄物の種類施設の名称コンクリート ○○プラント㈱アスファルト・コンクリート ××工業㈱木材 △△チップ工業㈱ ※受注者が選択した施設を記載（品目ごとに複数記入可）所在地千葉市若葉区○○ー×× 千葉市緑区○○ー×× 千葉市中央区○○ー××