届 出 書 記載例 平成１７ 年 三重県知事 ○ ○ ○ ○ ○ 月 × 日 様 フリガナ ミ エ タロウ 氏名 （法人にあっては商号又は代表者の氏名） 三重 太郎 印 （郵便番号 ○○○-○○○○ ） 電話番号 ０５９６−○○−○○○○ 住所 三重県伊勢市○○町１２３４ 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により下記のとおり届け出ます。 １ ． 工事の概要 ① 工事の名称 ○○○○住宅解体工事 ② 工事の場所 三重県伊勢市○○町４３−２１ ③ 工事の種類 建設物に係る解体工事 建築物に係る新築又は増築の工事 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ④ 工事の規模 建築物に係る解体工事 建築物に係る新築又は増築の工事 用途 専用住宅 、階数 用途 、階数 2 、工事対象床面積 、工事対象床面積 100 ㎡ ㎡ 建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの 用途 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ⑤ 請負・自主施工の別： 請負 、階数 請負代金 万円 、請負代金 万円 自主施工 ２ ． 元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要） フリガナ ① 氏名 （法人にあっては商号又は代表者の氏名） ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾏﾙﾊﾞﾂｶｲﾀｲ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｲｾﾀﾛｳ 株式会社○×解体 代表取締役 伊勢太郎 （郵便番号 ○○○−××××） 電話番号 ０５９８−○○−○○○○ ② 住所 三重県松阪市○○町５６７８番地 ③ 許可番号（登録番号） 建設業の場合 三重県 △△△△△ 建設業許可 大臣 知事 伊勢 次郎 主任技術者（監理技術者） 氏名 解体工事業の場合 知事 解体工事業登録 技術管理者氏名 号 号 ３ ． 対象建設工事の元請業者から法第12条第1項の規定による説明を受けた年月日 （請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要） 平成１７ 年 ○月 ×日 ４ ． 分別解体等の計画等 建築物に係る解体工事については別表１ 建築物に係る新築工事等については別表２ 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３ により記載すること。 ５ ． 工程の概要 別紙のとおり （できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること） □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと 建築物に係る解体工事 記載例 建築物の構造※ 建築物に関する 調査の結果 分別解体等の計画書 木造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 コンクリートブロック造 その他 （ ） 建築物の状況 築２５年∼３０年 周辺状況 平穏な住宅地 作業場所の状況 搬出経路の状況 解体着工時は道路からの施工になるが、作業が進め ば作業場所の確保は容易。 前面道路幅員が約５ｍ。大型車通行可 残存物品の有無 有（エアコン） 付着物の有無 有（吹き付けアスベスト） その他 ○○○○○○○○ （ ○○○○ ） 作業場所の確保 道路使用許可済 搬出経路の確保 ４ｔ、１０ｔダンプにて搬出 工事着手前に実施 する措置の内容 残存物品の搬出の 工事施工までに搬出する旨確認済 確認 その他 近隣対策及び諸官庁届出済、アスベストの適正処理 （ ○○○○ ） 工事着手の時期※ ○月 ×日 平成○○ 年 工 工程 作 業 内 容 分別解体等の方法 程 ①建築設備・内装材等 建築設備・内装材等の取り外し 手作業 有 無 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ） ②屋根ふき材 屋根ふき材の取り外し 有 手作業 無 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ） ③外装材・上部構造部 外装材・上部構造部分の取り壊し 分 有 無 ④基礎・基礎ぐい 基礎・基礎ぐいの取り壊し 有 手作業 手作業・機械作業の併用 無 手作業 手作業・機械作業の併用 ⑤その他 （ 工事の工程の順序 その他の取り壊し 有 無 手作業 手作業・機械作業の併用 ） 上の工程における①→②→③→④の順序 その他 （ その他の場合の理由 （ ） ） 建築物に用いられた 55.0 トン 建設資材の量の見込み※ 廃 特定建設資材廃棄物の 種類 量の見込み 発生が見込まれる部分(注) 棄 種類ごとの量の見込み コンクリート塊 ① ② ③ ④ 20.0 トン 物 及びその発生が見込ま ⑤ 発 れる建築物の部分 ｱｽﾌｧﾙﾄ・ｺﾝｸﾘｰﾄ塊 ① ② ③ ④ トン 生 ⑤ 見 建設発生木材 ① ② ③ ④ 30.0 トン 込 ⑤ 量 (注) ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他 備考 処分地：株式会社世古口建設南勢処分場
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