平 成 年 月 日 汚 水 桝 設 置 申 込 書 次の通り、添付書類（図面等）を添えて申し込みます。 ※ 番 号 設 置 場 所 倉吉市 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 建 築 又 は 住 所 設 計 業 者 氏 名 申 込 番地 者 ㊞ ( ㊞ ( ㊞ ( ㊞ ( ㊞ ( 土 地所 有者 家 屋所 有者 排 水 設 備 指 定 業 者 ｹｲﾀｲ 担 当 者 設 添 置 希 付 望 書 日 平成 年 月 日 類 位置図・平面図・現況写真・公図・登記要約書・公共汚水桝位置確認書・その他説明資料 公共桝希望設置深さ そ の ( Ｈ＝ 宅内流入管径 φ１００ ・ φ１５０ ・ その他 他 ※ 受 付 ※受益者負担金賦課状況 ＜備考＞ ※印 倉吉市記入欄 ① 現況写真を添付していただくと協議がよりスムーズに行えますので、ご協力お願いします。 ② 公共桝設置箇所を平面図、位置確認書に記載してください。 （近接構造物からの距離を記載。） ③ 設置工事日は協議により決定します｡ ④ 「建築又は設計業者」・「排水設備指定業者」欄のうち、設置工法・設置工事日等、下水道課との連絡 調整窓口になっていただける業者をお知らせ下さい。 ⑤ 公共桝設置後、直ちに接続を希望される方は担当者に連絡してください。 倉吉市建設部下水道課 （２２－８１７６）
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