道 路 工 事 等 施 行 承 認 申 請 書 平成 ○ ○年 ○ ○月 ○○ 日 道路管理者 函館市長 工藤 壽樹 様 申 請 者 住 所 函館市東雲町4番13号 印 氏 名 函館市土木部管理課 次のとおり道路に関する工事を施工したいので，道路法第24条の規定により申請します。 3 縁石切り下げ・低縁石取替え・防護柵撤去 工 事 名 街路樹移植・取付道路 その他（ ） 町 丁目 4 13 号先 函館市 東雲 番（地） 工 事 の 施 工 場 所 市道 （路線名 東雲1 号線 歩道 ・ 車道 ） 縁石切り下げ L=△△ｍ 工 事 の 内 容 舗装復旧 A=□□㎡ 4 当 1 2 5 6 7 8 該 樹 木 樹木名 ○○○ ・ (移植樹がある場合) 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 から 工 事 の 施 工 期 間 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 まで △本 工 事 の 施 工 理 由 車両出入りのため 直営・請負 施工業者 住 所 工 事 の 施 工 方 法 実際に施工する工事業者名を 業者名 記入してください。 担当者 連絡先 位置図・（現況・計画）平面，正面図・施行断面図 添 付 書 類 土地利用計画図・現況写真 その他（ ）
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