平成　年　月　日
汚 水 桝 (私費による) 設 置 申 込 書
次の通り、添付書類（図面等）を添えて申し込みます。
※
番
号
倉吉市
設 置 場 所
番地
住 所
申
込
者
氏 名
㊞
(
㊞
(
㊞
(
㊞
(
㊞
(
住 所
土地所有者
氏 名
住 所
家屋所有者
氏 名
建 築 又 は
住 所
設 計 業 者
氏 名
工 事 施 工 業 者
ｹｲﾀｲ
担 当 者
設
添
置
予
付
そ
定
書
の
(
日
平成　年　月　日
類
位置図 ・ 平面図 ・ 現況写真 ・ 公図 ・ 登記要約書 ・ 公共汚水桝位置確認書・その他説明資料
他
※
受
付
※印 倉吉市記入欄
※ 施工完了後、市の検査に合格した下水道施設については市に無償譲渡することになります。
＜備考＞
①　現況写真を添付していただくと協議がよりスムーズに行えますので、ご協力お願いします。
②　道路占用についての申請は下水道課で行いますので、位置図・平面図・横断面図・現況写真・
公図（写し）を各３部、申込書とは別に添付してください。
倉吉市建設部下水道課　（２２－８１７６）