自己負担上限月額表(単位：円) 受診児童が属する支給認定基準世帯の市町村民税課税状況をもとに次の表の ように設定されます。 患者負担割合：２割 自己負担上限月額（外来＋入院＋薬代） 階層区分 階層区分の基準 一般 生活保護 低所得Ⅰ 低所得Ⅱ 一般所得 Ⅰ 一般所得 Ⅱ 上位所得 重症又は高額かつ長期に 医療費を支払 − 0 本人収入 市町村民 税非課税 （世帯） 人工呼吸器等装着者 1,250 ∼８０万円 本人収入 2,500 ８０万円超 ∼ 市町村民税 ７.１万円未満 市町村民税 ７.１万円以上 ２５.１万円未満 市町村民税 ２５.１万円以上 5,000 2,500 10,000 5,000 15,000 10,000 500 ※入院時の食事療養費は１／２の自己負担となります。 ※所得の階層区分について、以下のいずれかに該当すると認められた方は自己負担の上限 額が「重症」の区分になります。 ・支給認定を受けた指定難病にかかる月ごとの医療費総額が５万円を超える月が年間６ 回以上ある方。 ・小児慢性特定疾病重症患者認定基準に適合する方。 ※同一基準世帯内に受給者が複数（特定医療費（指定難病）受給者を含む）いる場合は、 世帯内の受給者の中で最も高い負担上限額が世帯全体の負担上限額になるように、 各受給者者の負担上限額を按分します。
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