様式第３４（第２５条関係）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（新規・更新・変更）（※１） ○○○　○○○ フリガナ生　年　月　日対象となるお子様の名前氏　名性　別 ○○　○○ フリガナカゴシマシヤマシタチョウ１１－１シヤクショハイツ１０１ゴウ住　所〒８９２－８６７７鹿児島市山下町１１－１市役所ハイツ１０１号受診者被　保　険　者　氏　名平　成 ○○　年　○月　○日自宅　：０９９－　△△△－△△△△ 電　話携帯　：０９０－△△△△－△△△△ 勤務先： ○○　□□ 保　険　種　別加入医療保険 ○○　歳男　・　女父受診者との続柄被保険者証の記号・番号協会・健保・共済・国保・生保被　保　険　者　証発　行　機　関　名全国健康保険協会　鹿児島支部所　在　地〒８９△－◇◇◇◇ 鹿児島市加治屋町○○○－××× △△△　◇◇◇◇ 加入している医療保険の保険証の情報をお書きください。受　診　者　と　同　一 ○○　□□、××、◇◇　←同じ医療保険に加入している方を全員お書きください（本保　険　の　加　入　者人含む）申請者フリガナ ○○○　□□□ 氏　名 ○○　□□ 受診者との関　係フリガナ該当する階層区分自己負担上限月額の特例（該当するものに☑）自宅　：０９９－　△△△－△△△△ 携帯　：０９０－××××－×××× 勤務先：０９９－　◇◇◇－◇◇◇◇ 電話番号（ ※２）〒住　所（※２）父生活保護　・　低所得Ⅰ　・　低所得Ⅱ　・　一般所得Ⅰ　・　一般所得Ⅱ　・　上位所得この部分は空欄のままで結構です □ 人　工　呼　吸　器　等　装　着 □ 高　額　治　療　継　続 □ 世　帯　内　按　分　特　例 □ 重　症　患　者　認　定今回申請する受診者と同じ世帯（※3）内にいる指定難病又は小児慢性特定疾病の医療費助成対象者（申請者）有（氏名　）　・　無 □□□□□□□□（医療意見書に記載してある疾病名）疾病名医　療　機　関　名所　在　地・電　話　番　号 ○○大学病院鹿児島市○○町××－△△ 受診を希望する指定医療機関認定を希望する指定医療機関をお書きください全ての指定薬局及び全ての指定訪問看護ステーション今回申請する受診者が指定難病の医療費助成対象者の場合（申請中含む）受給者番号（ ※４）有　・　無指定難病の受給者番号上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。また、今回の医療費助成の申請にあたり、提出した医療意見書データが小児慢性特定疾病等の治療研究等、慢性疾病にかかっている児童等の健全育成に資する調査及び研究を推進するための基礎資料として、研究に利用されることに同意します。なお、決定に当たっては、課税資料の閲覧に同意します。平成 △△年　△月　△日申請者氏名鹿児島市長　殿 ※１　新規・更新・変更のいずれかに○をする。 ※２　受診者本人と異なる場合に記入。 ※３　受診者と生計を一にする者とする。 ※４　更新または変更の方のみ記入。 ○○　□□ 印