記入例勤務の切り分けの必要がない職種の場合勤務の切り分けの必要がある職種の場合 20 名入所（利用）者数サービス種類（　）通所介護・介護予防通所介護　）事業者名（　） △△△デイサービス「人員配置区分：　型」又は「該当する体制等：　」当事務所での常勤時間（週　時間）４０時間）第１週第２週第３週第４週職種及び兼常勤換勤務形週平均の務の場合の 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ４週合計勤務時間算後の氏　名態職務内容人数月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日（添付書類１－１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（平成○○年○○月分）管理者兼介護職員生活相談員生活相談員介護職員介護職員介護職員看護職員看護職員機能訓練指導員機能訓練指導員勤務時間帯がわかるように記入 B A B B A C A C C C 姫路　次郎 ○○　○○ ① ① ① ① ① 160 40 1.0 160 40 1.0 ① 32 8 0.2 ① ① ① ① 128 32 0.8 ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① 160 40 1.0 96 24 0.6 160 40 1.0 ① 32 8 0.2 ② ② ② ② ② ② ② ② ② ② ② ② 36 9 0.2 36 9 0.2 ① ① ① ① ① △△　△△ ××　×× ○×　○× ×△　×△ □○　□○ □□　□□ 配置状況 ※２）参照備　考 ① ① ① ① ① ① 兵庫　次郎兵庫　次郎 ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ① ③ ③ ③ ① ③ ③ ③ ① ③ ③ ③ ③ ③ ③ ①８：３０～１７：３０　②９：００～１２：００　③１３：００～１６：００小数点以下第2位を切り捨て日中時間帯複数の単位がある場合は、単位ごとにわかるように記入備　考＊行には各週の曜日を記入して下さい。１）「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の累計、又は該当する体制加算の内容をそのまま記載して下さい。２）届出を行う従業者については、４週間分の勤務すべき時間数を記入して下さい。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付け、その番号を記入して下さい。（記載例１：勤務時間　①９：００～１７：００　②１７：００～２１：００　③７：００～９：００　④休日）（記載例２：サービス提供時間　ａ９：００～１２：００　ｂ１３：００～１７：００　ｃ１０：３０～１３：３０　ｄ１４：３０～１７：００　e休日） ※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。３）届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、B～Dまでを加えた数の小計の行を挿入して下さい。４）勤務形態の区分　Ａ：常勤で専従　Ｂ：常勤で兼務　Ｃ：常勤以外で専従　Ｄ：常勤以外で兼務５）常勤換算が必要なものについては、A～Dの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出して下さい。６）算出にあたっては小数点以下第２位を切り捨てて下さい。７）当該事業所・施設に係る組織体制図を添付して下さい。８）各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況（関係する場合）が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。９）ユニット型及び一部ユニット型施設は、日中時間帯を記入ください。（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、短期入所生活介護）