医療対応添付資料見本第７号様式（第８条第１項）第年号月日（法人名）（代表者職氏名）様横浜市長横浜市民間特別養護老人ホーム医療対応促進助成金交付決定通知書年月日に申請のありました民間特別養護老人ホーム医療対応促進助成金交付申請について、次のとおり決定しましたので通知します。１対象施設 (1) 施設名 (2) 所在地２交付金額￥３交付条件 (1) この助成金は、助成を受けた者が、助成対象の施設における職員の人件費等の施設運営費として使用し、その他の目的で使用しないでください。 (2) 当該会計年度終了後３か月以内に運営実績報告書（第５号様式）と実施状況報告書（第６号様式）を提出してください。 (3) この助成金の使途について、必要があると認めたときには、調査を行う他、必要な指示を行い、報告を求める場合があります。 (4) 虚偽その他不正な手続で運営費の交付を受けたと認められるとき、その他この要綱に違反したときには、運営費の全部又は一部の返還を求める場合があります。 ※ この様式は、適宜修正して使用することができるものとする。申請額算定内訳第２号様式（第５条第１号）施設名月Ａ　Ｂ　Ｃ医療依存度の高い者（実人数）施設定員（人）Ｄ【１】看護職員（Ａ／Ｂ）× 常勤換算数 100割合（％）（職員現員）ＥＦ【２】Ｇ看護職員基準数（職員定員）看護及び介護職員常勤換算数（職員現員）看護及び介護職員基準数（職員定員）人人％人人人人人人％人人人人人人％人人人人注１：Ａには、第４号様式に記載した医療依存度の高い利用者の実人数を記載すること。注２：Ｄには、第３号様式の【１】の数を記載すること。注３：Ｅに記載する配置基準数は次のとおり。 (1)　施設定員数が30を超えない施設にあっては、常勤換算で１以上。 (2)　施設定員数が30を超えて50を超えない施設にあっては、常勤換算で２以上。 (3)　施設定員数が50を超えて130を超えない施設にあっては、常勤換算で３以上。 (4)　施設定員数が130を超える施設にあっては、常勤換算で３に、入所者数が130を超えて50又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上。注４：Ｆには、第３号様式の【２】の数を記載すること。注５：Ｇに記載する配置基準数は、「常勤換算方法で、施設定員数の数が３又はその端数を増すごとに１以上」。例）特養定員100人　→　100÷3　＝　33.3　→　G欄34人（小数点第１位を切り上げ）注６： G以外の端数処理は全て小数点以下第２位を切り捨てて計算するものとする。【次の基準を全て満たす場合に助成金交付対象となる】１　C≧１５％２　Ｄ（看護職員常勤換算後の人数）　＞Ｅ（看護職員の配置基準数）３　Ｆ（看護及び介護職員　常勤換算後の人数）　＞　Ｇ（看護及び介護職員の配置基準数） ※施設定員51人以上の施設 300千円×　か月　＝　千円申請額＝ 450千円×　か月　＝　千円 ※施設定員50人以下の施設申請額＝　20千円×　人　＝　千円注：各月の上限額は300千円（15人分）とする。 ※　この様式は、適宜修正して使用することができるものとする。合計額　千円