委 任 状 標識番号（ ナ ン バ ー ） 車 車 名 台 排 番 気 ヤマハ ･ ホンダ ・ スズキ ・ （ ） 号 量 住 所 氏 名 代 理 人 上記原動機付自転車についての 登録 ・ 廃車 ・ 名義変更 ・ 交換 ・ （ ） 手続きに関する権限を代理人に委任します。 平成 年 月 日 委任者① 住 所 氏 名 印 平成 年 月 日 委任者② 住 所 氏 名 印 ※委任者②欄については、名義変更などで新旧所有者２人の委任を受ける場合や所有者と 使用者が異なる場合で双方の委任を受ける際に記入が必要です。
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