委
任
状
標識番号（ ナ ン バ ー ）
車
車
名
台
排
番
気
ヤマハ　･　ホンダ　・　スズキ　・　（　）
号
量
住
所
氏
名
代 理 人
上記原動機付自転車についての　登録　・　廃車　・　名義変更　・　交換　・　（　）　手続きに関する権限を代理人に委任します。
平成　年　月　日
委任者①　住　所
氏　名
印　平成　年　月　日
委任者②　住　所
氏　名
印　※委任者②欄については、名義変更などで新旧所有者２人の委任を受ける場合や所有者と
使用者が異なる場合で双方の委任を受ける際に記入が必要です。