委 任 状 平成 年 月 日 委任者（手続を頼む人） 現住所 印 ○ 氏 名 (名称) 電話番号 私の原動機付自転車または小型特殊自動車の登録・廃車 手続きに関する一切の 権限を下記の者に委任します。 標識番号 車 我孫子市 名 車台番号 cc・kw・km/h 排気量等 定 置 場 我孫子市 受任者（手続を頼まれた人） 現住所 氏 名 (名称) 電話番号 印 ○
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