建 設 工 事 取 止 届
平成
東京都北区長
届
年
月
殿
出
者
フ
氏
リ ガ
ナ
名：
電話番号：
住
－
－
所：
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 10 条第１項の規定により
届け出をした工事を取り止めます。
１．受
理
日
２．受 付 番 号
３．工事の名称
４．工事の場所
※受付番号：
平成
年
月
日
日