別記様式第3号の4(第10条関係) 年 月 日 関市長 様 申請者 住 所 氏

別記様式第3号の4(第10条関係)
年
月
日
関市長 様
申請者 住
所
氏
名
印
電話番号
一般廃棄物処理手数料減免申請書
(乳幼児がいる世帯用)
一般廃棄物処理手数料の減免を受けたいので、関市廃棄物の処理及び清掃に関する条例
第11条の規定により申請します。
1 乳幼児の
氏
名
2 乳幼児の
年
月
日
生年月日
3
減免の理由
4 申請枚数
5
備
考
関市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第10条第1項
第3号ウに該当するため。
枚