第 1 号様式
申
請
書
年
月
日
東京都北区長 殿
住 所
申請者
氏 名
印
電 話
下記工事を施行したいので、これに要する工事費を区において補助下さるよう申請
します。
記
１ 工事件名
私道私下水改修・補修工事
２ 工事場所
北区
町
丁目
番地
北区
町
丁目
番地
（１） 延
長
３ 工事の内訳
（２） 幅員・形状
（３） 面
積
（４） その他関係書類別添のとおり
４ その他