（様式１０）
委
東京都北区長
任
状
殿
受任者（口座名義人）
活動団体名
住
所
氏
名
印
電話番号
委任状は受任者に対し、下記のとおり権限を委任する.
委任者（代表者）
活動団体名
氏
名
印
電話番号
記
１． 委任の範囲
（１）東京都北区の支給する有価資源リサイクル活動団体報奨金
の領収に関すること