【ICCアイビーリーグサマープログラム：参加申込書】ご記入日　年　月　日フリガナ性別参加者氏名ローマ字国籍 *パスポートと同じ表記生年月日 □男　□女西暦　年　月　日（　歳）在籍校/学年パスポート □あり　□なし/申請予定中学校/高等学校年生〒現住所 TEL: FAX: 携帯電話：(本人） e-mailアドレス（□保護者□本人）渡航中緊急連絡先英語学習について *該当があれば記入既往症や持病、連絡事項氏名：　続柄：連絡先：氏名：　続柄：連絡先：英語学習歴：　年　ヶ月 *授業以外での学習：英会話スクール/個別指導/塾 *英語能力テスト：英検　級/　TOEFL　/　TOEIC　/IELTS　（　年　月取得）　アレルギーや持病・常備薬など体調について、日常生活で心配なこと、配慮が必要なことなどがあればお知らせ下さい。スポーツ、課外活動などの特筆事項タイプA：　151,200円（税込） □ブラウン大学（7月開始）：　□２　□３　□４週間 □イエール大学：　□①大学サマーセッション(7/6〜8/7)　□②ELI（7/20〜8/7） □コーネル大学（7/12〜8/1） □UCバークレー　□①IPCP（7/6〜8/14）　□②ビジネススクール □7/6〜7/17　□7/27〜8/7 申込希望大学・コース □コロンビア大学（7/20〜8/8）タイプB:　129,600円（税込） □ニューヨーク大学（7/5〜8/14）　□ボストン大学　□7/5〜7/17　□7/19〜7/31　□シカゴ大学（7/11〜7/31） □デューク大学(7/11〜7/31） □UCLA　（8/3〜9/11） □タイプC:　出願校追加 ________校　・・1校につき43,200円(税込）　志望大学名＿＿＿＿＿　＿＿＿＿＿追加サービス □個別指導追加：　_______セッション　・・・・1セッションにつき12,000円（税込） □渡航ビザ（査証）取得手続き　・・・・24.840円(税込）航空券の手配 □ICCの提携旅行会社に依頼（最寄りの空港：　） □自己手配　海外旅行保険の手配 □ICCに依頼（ICCは、AIUおよび東京海上日動の保険代理店です） □自己手配　ICCアイビーリーグサマープログラム契約事項を読み内容を理解した上で、参加希望の申込みを行います。また本申込書の記載事項に相違がないことを確認します。保護者署名：捺印署名日：保護者署名：捺印署名日： *保護者署名欄には、必ず参加するお子様の親権をお持ちの方にご署名いただいた上でお申し込み頂くようにお願い致します。備考欄（ICC使用）入金日：担当オフィス：担当カウンセラー確定出発日：＜お振り込み先指定口座＞ ICC国際交流委員会金融機関・支店名：三井住友銀行　目黒支店　Tel:03-6434-1315 Fax: 03-3409-8180 口座情報：　普通預金　0231645 150-0011　東京都渋谷区東3丁目16-3 口座名義：　国際交流委員会エフ・ニッセイ恵比寿ビル1階