名古屋市立大学男女共同参画推進センター 春休みわくわくスクール参加申込書 性 別 ふりがな 生年月日 参加児童氏名 ニックネーム 学年 年 月 小学 日生 年生 自宅ＴＥＬ 住 所 職場ＴＥＬ 連絡のつく 携帯ＴＥＬ ＰＣメール 保護者氏名 児童との続柄 名古屋市立大学 携帯メール 所 属 職 名 （○をつける） 教員 職員 学生 あらかじめ伝えておきたいこと（アレルギーや病歴など）、配慮してほしいことがあれば記入してください。 備 考 同 意 書 春休みわくわくスクールに参加するにあたり、次の内容について同意します。 ① 参加中は、男女共同参画推進センターの教職員および、人文社会学科の教員と学生ボランティアの指示 に従うこと。 ② 万一、児童の不注意により事故が発生した場合、その責任は保護者に帰属すること。 ③ 参加中に病気や怪我が発生した場合は、適切な医療機関で診察、治療を受けること。 ④ この申込書に記載された内容はすべて事実であること。 春休みわくわくスクール実施期間中、男女共同参画推進センター教職員が撮影した児童の写真を、氏名は伏 せたまま広報の目的等に使用することを □許可します。 □許可しません。 保護者署名 年 月 日
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