サマースクール申込書PDF

【ICCサマースクール2015：参加申込書】
ご記入日　2015年　月　日
フリガナ
性別
参加者氏名
ローマ字
□男　□女
国籍
*パスポートと同じ表記
生年月日
西暦　年　月　日（　歳）
在籍校/学年
パスポート
□あり　□なし/申請予定
小学校/中学校/高等学校
年生
〒
現住所
TEL:
FAX:
携帯電話：(本人）
e-mailアドレス（保護者）
氏名：　続柄：
連絡先：
氏名：　続柄：
連絡先：
英語学習歴：　年　ヶ月
*授業以外での学習：英会話スクール/個別指導/塾
渡航中緊急連絡先
英語学習について
*英語能力テスト：英検　級/　TOEFL　/　TOEIC　（　年　月取得）　*該当があれば記入
アレルギーや持病・常備薬など体調について、日常生活で心配なこと、配慮が必要なことなどがあればお知らせ下さい。
既往症や持病、
連絡事項
スポーツ、趣味・特技
やってみたい活動など
国：　アメリカ　/　イギリス　/　カナダ　/　オーストラリア　/　マレーシア
希望コース
コース名：第1希望
コース名：第2希望
月　日　〜　月　日
（　週間）
月　日　〜　月　日
（　週間）
希望日程
□ICCの提携旅行会社に依頼（最寄りの空港：　）
*航空会社提供の「お子様ひとり旅サービス（アナカン）」の利用について：（ご希望に○印をお願いします）
航空券の手配
サービスの利用を　希望する/希望しない、　往復で利用希望・往路のみ・復路のみ
□個人で手配　（フライトのご予約前にICCへのお問い合わせ、プログラム申込手続をお願いします）　海外旅行保険の手配 □ICCに手続希望（ICCは、AIUおよび東京海上日動の保険代理店です）　□個人で手配　別紙、『「ICCサマースクール2015」契約事項』を読んで内容を理解した上で、参加の申込みを行います。
また本申込書の記載事項に相違がないことを確認します。
*保護者署名欄には、参加者の親権者の方のパスポートと同一表記のご署名、ご捺印の上でお申し込み頂くようにお願い致します。
保護者署名：
捺印
署名日：
保護者署名：
捺印
署名日：
＜費用振込口座＞申込書の提出時に、申込金54,000円を以下の口座までお振り込み下さい。
みずほ銀行恵比寿支店　（普通）1531651　（名義）国際交流委員会　（申込金はプログラム費用に充当されます）
備考欄（ICC使用）
入金日：
確定出発日：
担当オフィス：　カウンセラー
150-0011　東京都渋谷区東3丁目16-3
エフ・ニッセイ恵比寿ビル1階
Tel : 03-6434-1315 Fax : 03-3409-8180
(株)テンプ総合研究所内

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