土 砂 等 発 生 元 変 更 届 出 書 年 月 日 （あて先）千葉市農業委員会会長 (※) 農地転用申請者 （※）法人の場合は、記名押印してください。 法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。 埋立等事業計画のうち、土砂等の発生元を下記のとおり変更しますので、届出をします。 記 許 可 年 月 日 指 号 令 番 年 千葉県 月 日 指令第 号の ～ 事 業 施 工 場 所 事 業 名 住所 事業請負者 （事業下請者） 氏名 責任者氏名 電話 処理契約量及び性状 ㎥ （性状） 処理契約年月日 年 月 日 搬 入 開 始 年 月 日 日 ス ト ッ ク 場 所 所在地 管理者氏名 電話 （注意事項） 必要に応じ、土砂等発生元証明書【様式あり】、県土採取条例又は採石法に基づく採取計画の認可書 （写し）、土砂等発生元・土砂等採取場所・ストック場等の位置図及び現況写真、搬入経路図等を添付 すること。
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