土 砂 等 発 生 元 変 更 届 出 書
年
月
日
（あて先）千葉市農業委員会会長
(※)
農地転用申請者
（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
埋立等事業計画のうち、土砂等の発生元を下記のとおり変更しますので、届出をします。
記
許 可 年 月
日
指
号
令
番
年
千葉県
月
日
指令第
号の
～
事 業 施 工 場 所
事
業
名
住所
事業請負者
（事業下請者）
氏名
責任者氏名
電話
処理契約量及び性状
㎥
（性状）
処理契約年月日
年
月
日
搬 入 開 始
年
月
日
日
ス ト ッ ク 場 所
所在地
管理者氏名
電話
（注意事項）
必要に応じ、土砂等発生元証明書【様式あり】、県土採取条例又は採石法に基づく採取計画の認可書
（写し）、土砂等発生元・土砂等採取場所・ストック場等の位置図及び現況写真、搬入経路図等を添付
すること。