埋立等事業計画書事業施行者住所氏名 (※）電話工事請負者住所氏名 (※) 電話現場責任者住所氏名 (※) 電話 (※)法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。年事業期間埋立等を行う農地の所有者月日～年住所月日まで（詳細は別添工程表のとおり）氏名外名埋立等を行う農地の所在地予発生元事業者住所氏名場所施工期間土砂等の発生量事業名事業内容土砂等の性状定をし事業の概要てい請負者請者る土下住所氏名電話責任者氏名住所氏名電話責任者氏名砂等ストック場の所在地（ストック場管理者）住所氏名電話発生土砂等確保量元面積・土砂等（面積）（土砂等の量）（土砂等の高さ）（覆土の高さ）等埋立方式天地返し方式（掘削の深さ m）単純埋立方式の堆積計画（面積）内表土の確保（取得先）容（車両台数）埋の量立埋立その高他㎡，（高さ）（作業時間）午前ｍ，（期間）（全体）日，（被害防除）購入 t車無償（いずれか一方を○印）台/日時分から午後時分まで記載注意 (1)事業期間は、農地の埋立等(覆土を含む)の全体事業期間を記入すること。 (2)発生元の事業の概要は具体的にわかりやすく記入のこと。なお、土砂等の発生量は当該事業の全体の発生量をいう。 (3)ストック場は、当該土砂等の発生元事業者又は中間処理業者が一時仮置きする場所をいう。 (4)埋立の面積及び土砂等の量は、事業計画に農地以外の埋立がある場合は地目ごとに記入すること。 (5)表土の確保は、埋立方式が天地返し方式以外の場合に記入すること。 (6)土砂等の発生元を変更する場合は、直ちに土砂等発生元変更届出書を提出すること。