様式 1
平成 28 年 月 日
（宛先）今治市長
受
注 者
住所
商号名
代表者
平成 28 年 2 月から適用する公共工事設計労務単価の適用
に係る特例措置による工事請負契約の変更について（請求）
平成
年
月
日に締結した下記の工事請負契約について、平成 28 年 2 月から適
用する公共工事設計労務単価の適用に係る特例措置により工事請負契約の変更を請求し
ます。
なお、請負代金額の変更額については、別途協議します。
記
1. 工事番号
2. 工事名
3. 変更理由
平成 28 年 2 月 26 日付
「平成 28 年 2 月から適用する公共工事設計労務単価の適用に
係る特例措置」による。