出荷予定調査表（農産物） ※米、野菜等 道の駅「平泉（仮称）」へ出荷を希望されている方は、年間の出荷予定をご記入 ください。（概ねで結構です） 出荷者名 住 所 （単位：ｋｇ） 品 目 （例）トマト 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 20 60 60 20 10 月 11 月 12 月 10 （単位：ｋｇ） 品 目 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 出荷予定調査表（農産加工品） ※漬物、豆腐、惣菜等 道の駅「平泉（仮称）」へ出荷を希望されている方は、1 日あたり平均出荷予定 数をご記入ください。（概ねで結構です） 出荷者名 住 所 （単位：個、パック） 区 分 常温 冷凍 冷蔵 常温 1 日あたり平均 出荷予定数 品 目 特 春 夏 秋 冬 30 20 20 30 （例）〇〇弁当 地元の野菜を使ったお弁当です。 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 【届出確認】 食品衛生許可証、又は食品製造業の届出の有無 □有 （営業、届出の種類） □無 長 届出予定日 年 月 日 ※食品衛生許可証、届出がないと出荷できません ※食品衛生許可証、届出のコピーを提出してください （単位：個、パック） 区 分 常温 1 日あたり平均 出荷予定数 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 春 夏 秋 冬 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 春 夏 秋 冬 品 目 特 長 出荷予定調査表（その他） ※御土産品、工芸品、手芸品等 道の駅「平泉（仮称）」へ出荷を希望されている方は、出荷予定商品名をご記入 ください。 出荷者名 住 所 商 品 名 大きさ 幅 （例）竹かご 20cm 高さ 10cm 奥行 10cm 特 長 夜市でとれた竹を使用し編んで作 りました。 区分 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 商 品 名 大きさ 特 長 区分 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵 常温 冷凍 冷蔵
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