虐待通報・届出受付票

様式１
虐　待　通　報　・届　出　受　付　票
相談年月日年　月　日
受付方法
（
受付時間
）
：
～
：
対応時間
所属機関
□ 電話 □ 来所 □ その他
分
対応者
【内容・報告】
虐待通報
虐待に該当しない（その他の相談）
入電内容
※複数選択可
（
身体的虐待
性的虐待
心理的虐待
介護・世話の放棄・放任
経済的虐待
）
養護者による虐待
障がい者福祉施設従事者による虐待施設名
（
）
その他
使用者による虐待
（
）
虐待の種別
緊急性がある
警察に連絡済み
勤務先
警察には連絡していない
報　告
緊急性はないが何らかの対応が必要
（　月　日）
虐待に該当しないため、対応の必要はない
その他
特記事項
【相談者（通報・届出者）の情報】
匿名希望
いいえ氏名
はい
性別
男
年齢
女
歳
住所又は所属機関名
連絡先
本人
家族親族（
）続柄：
近隣住民・知人
民生委員等
教育機関
職場
相談者
被虐待者との関係
相談支援事業所
障害福祉サービス事業所
（通報・届出者）
医療機関
警察
通報への同意本人や保護者は：
その他（
）
通報に同意している
調査協力
今後の広島市からの連絡：
情報源
実際に目撃している
通報を拒否している
承諾
通報を知らない
拒否
悲鳴や音等を聞いて推測した
関係者（
）から聞いた
【被虐待者（障害者）の情報】
氏名
性別
生年月日Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ　年　月　日
男
年齢
女
歳
不明
（
）
現住所
連絡先
被虐待者
（障害者）
その他連絡先
身体障害
肢体不自由
内臓・免疫機能障害
主な障害
）
聴覚障害（音声・言語・そしゃく障害含む）
不明
知的障害：（
）
【身体障害との重複
あり
なし
】
精神障害：（
）
【身体障害との重複
あり
なし
】
その他：
）
【具体的な虐待内容】
虐待内容
視覚障害
（続柄：
誰から
：
いつから
：
頻度は
：
どんな風に
：
（
不明
【具体的な虐待内容追記分】 ※1枚目に書ききれない場合は、この様式を使用すること。
虐待内容
（相談内容）

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