債務整理相談表 ※お分かりになる範囲でご記入ください。当事務所を何でお知りになりましたか？紹介（）新聞（その他（）広報（））ホームページ電話帳（）相談者およびご家族について（ﾌﾘｶﾞﾅ）（住所）（氏名）相談者（勤務先）（性別）（生年月日）（月収）手取り（ボーナス）年回円／年（職種）（勤務年数）お名前続柄年齢（連絡先）職業同居・別居同居・別居同居・別居ご家族同居・別居同居・別居同居・別居公的給付について（年金）公的給付（児童手当）相談者：円配偶者：円円／年（）：円（その他）（）：円種類：円／年お住まいについて・現在のお住まいは持家・賃貸のどちらですか？（持家・賃貸）・持家の方は、住宅ローンは残っていますか？（有）・無・住宅ローンが残っている方、持家について今後どうなされたいですか？（持家を手放したくない・持家を売却して返済に充てたい・その他 1 ）債務整理相談表 ※お分かりになる範囲でご記入ください。資産について・所有している土地は？（有・無）・所有している建物は？（有・無）・預貯金は？（）・その他（）債務状況について時期会社名年月年月年月年月年月年月年月金額返済残額総額：円原因について（該当するものをすべて選んでください。）生活費借金の返済買い物投資保証・名義貸し引っ越し離婚交際費ギャンブル整形・エステ事業資金教育費資格取得冠婚葬祭医療費出産費悪質商法住宅購入その他（事故・障害住宅リフォーム） 2 債務整理相談表 ※お分かりになる範囲でご記入ください。収入と支出について収入（相談者）：円／月（配偶者）：円／月（公的給付）：円／月（その他）：円／月（合計）円／月（生活に必要な平均金額）支出円／月今後の手続きについて（希望するものがありましたら、○を付けてください。）・任意整理（債権者との話合いの上、債務をお支払いしていきます）・個人再生（住宅を維持したまま、債務をお支払いしていきます）・自己破産質問・要望・ご意見なんでもご自由にどうぞ。 3