被保険者被扶養者世帯合算健康保険被保険者の記号・番号事業所のー、ー ①被保険者の（申請者）氏名と印被保険者の（申請者）住所（）「、所在地生年月日㊞郵便番号電話番号（日中の連絡先）昭和平成（フリガナ）被外傷性の場合は負傷の原因年月保診療年月 70歳以上の方で過去1年間のうちに次に掲げる事項に該当された方は、番号に○をつけてください。 1 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を所持された方 2 一部負担金の割合について、「健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書」を提出された方険氏名 ②療養を受けた方の氏名・生年月日及び被保険者との続柄者氏名生年月日申 ④療養を受けた医療機関等の名称及び所在地者）記入「とこ。」ろ日生年月日昭和平成年月日（続柄）生年月日昭和平成年月日（続柄）（フリガナ））（フリガナ）所在地年月日から年月日まで ⑥ ⑤の期間に受けた療養に対し医療機関等に支払った額（自己負担額） ⑦他の制度により自己負担額相当額またはその一部の支給を受けられるかどうかする月氏名名称 ⑤ ④の医療機関等で療養を受けた期間）、が年（フリガナ） ③ 傷病名請昭和平成（続柄、ー。（ー（日間）年月日から年月日まで（日間）円（（制度名）受けられない（診療合計点数円）費用徴収受けられるの有無（制度名無有（日間）円）受けられる年月日から年月日まで）（）費用徴収受けられるの有無（制度名無受けられない有費用徴収の有無）無受けられない有点点点入院・外来の別入院外来入院外来入院外来上記高額療養費、一部負担還元金、家族療養費付加金、合算高額療養費付加金の受領を代理人（健保口）に委任します。委平成年月日被保険者住所㊞任（申請者）氏名状代理人住所（健保口）氏名㊞振込先を代理人（健保口）以外で被保険者（申請者）口座に希望する場合は、必ず下記振込金融機関に記入してください。振込金融機関金融機関銀行コード 0：単独 1：合算円） × （円） × 、記（、。（円） × 円） × 円） × （円） × （円） × 欄ⓐ 多数該当の有無 0：無 1：有 0：一般 1：非課税・Ⅱ 2：生活保護・Ⅰ 3：上位所得者 4：現役並み所得者所得等の種類 1 2 3 10 1 2 3 10 1 2 3 10 1 2 3 10 1 2 3 10 1 2 3 10 1 2 10 3 診療点数×10円 = （円） = （円） = （円） = （円） − = （円） = （円） = （円） 252,600 円（月額83万円以上） 140,100 円（月額83万円以上・多）＋（円−558,000）×1％＝（ 167,400 円（月額53∼79万円） + （）｝ - 円）円）（円−267,000）×1％＝（ 93,000 円（月額53∼79万円・多） 57,600 円（月額26万円以下）円）＝ Ⓒ 80,100 円（月額28∼50万円）（高齢）円） ⓐ 自己負担限度額（ 35,400 円（低） 24,600 円（低・多）（高齢） 44,400 円（月額50万円以下・多）（外･高齢） 12,000 円（外･高齢）支給算出額（円） 8,000 円（外･高齢） 20,000 円（上位・特疾） 10,000 円（一般・特疾） 100円未満平成年月日提出受付日付印 15,000 円（高齢） ⓑ 円） - ｛50,000円 ⓑ （円−842,000）×1％＝（スプレイ健康保険組合 T E L ０３＝ Ⓒ ３５７６）入預金種別当座自己負担額（（普通口座名義組合店店店番口座番号健診療点数×10円（支本（フリガナ）単独・合算の別保銀行信用金庫信用組合東京屋外広告デ（記ム入ペ方法ジ・を必参要照書し類等添不付明しなて方下はさい当組振合込支給申請書名称（フリガナ）（。」へ必記要入書・類捺に印つ下いさていはホ一部負担還元金家族療養費付加金合算高額療養費付加金ィ ※ ホ先必は要ム事ペ事項業をジ所全を指てご定記参口入照座いの及た場びだ合捺くは印か委下当任さ組状い合・欄訂給正付被箇係保所ま険にで者つご口い連座て絡をは下ごさ希押い望印のし場た合印はと同振一込印金で融訂機正関下のさ欄い高額療養費及び３５１１被保険者㊞今回申請の診療年月に療養を受けた方・医療機関等が7件以上の場合、別紙に記入してください。氏名 ②療養を受けた方の氏名・生年月日及び被保険者との続柄被保険者氏名生年月日昭和平成年月日（続柄生年月日昭和平成年月日（続柄）（フリガナ） ③ 傷病名氏名生年月日昭和平成年月日（続柄）（フリガナ））（フリガナ）（ ④療養を受けた医療機関等の名称及び所在地名称所在地 ⑤ ④の医療機関等で療養を受けた期間 ⑥ ⑤の期間に受けた療養に対し医療機関等に支払った額（自己負担額） ⑦他の制度により自己負担額相当額またはその一部の支給を受けられるかどうか）申請者が記入するところ年月日から（日間）日まで（（制度名）（有今回申請の診療年月以前 1年間に高額療養費の支給を3ヵ月以上受けた場合、その直近の診療年月（ ⑧診療年月）受けられない有費用徴収の有無）無受けられない有点外来 1 ）費用徴収受けられるの有無（制度名無点入院円）費用徴収受けられるの有無（制度名無受けられない（日間）日まで円）受けられる年月日から（日間）日まで円診療合計点数入院・外来の別年月日から入院平成年 2 点外来入院平成年月診療分 3 外来平成年月診療分月診療分 ⑨被保険者証の記号・番号 ①欄の者には平成年度の市区町村民税が課されないことを証明する。市区町村長が証明する欄市区町村長名㊞ ☆高額療養費支給額（D）の計算方法 70歳未満の方 ※総医療費(A)：自己負担限度額（B）：あなたの支払った医療費（C)：高額療養費（D）標準報酬月額 83万円以上イ 53∼79万円ウ 28∼50万円エ 26万円以下オ低所得者(住民税非課税) 高額療養費として支給（D）ィア自己負担限度額（B） 252,600円＋(総医療費(A)−842,000円)×1%＝(B) ※4月目∼：140,100円(B) 167,400円＋(総医療費(A)−558,000円)×1%＝(B) ※4月目∼：93,000円(B) 80,100円＋(総医療費(A)−267,000円)×1%＝(B) ※4月目∼：44,400円(B) 57,600円(B) ※4月目∼：44,400円(B) 35,400円(B) ※4月目∼：24,600円(B) あなたの支払った医療費（C）−(B)=高額療養費（D) ※は多数回 70歳以上の方 70∼74歳並現み役外来(個人ごと) 自己負担限度額（B）外来＋入院 28万円以上 44,400円（B） 70歳未満の“28∼50万円以上”と同様（B）一般 26万円以下 12,000円（B） 44,400円（B）低所得者 Ⅱ(住民税非課税、年金収入80∼160万円) Ⅰ(住民税非課税、年金収入80万円以下) 東京屋外広告デ高額療養費として支給（D）あなたの支払った医療費（C）−(B)=高額療養費（D) 24,600円（B） 8,000円（B） 15,000円（B）付加金（E）一部負担還元金・家族療養付加金 − ◎合算高額療養付加金合算高額療養費の支払いの基礎となった被保険者もしくはその被扶養者の支払った自己負担額(合算高額療養費に相当する額を控除した額）から、該当した診療件数ごとに50,000円を控除した額。（ただし、100円未満切り捨て、1,000円未満不支給となります）３５７６）標準報酬月額付加金の計算方法（E) 83万円以上ア 53∼79万円イ自己負担限度額（B）−50,000円＝（E） 28∼50万円ウ 26万円以下エ低所得者(住民税非課税) 付加金不該当オ ※算出額が100円未満切り捨て、1,000円未満不支給となります。（平成27年3月診療分以前については、付加金の計算方法が異なりますのでホームページをご参照下さい。） T E L ０３（ ☆付加金支給額（E）の計算方法上記『高額療養費支給額の計算方法』にて計算されたア∼オ欄の（D)より、下記の計算方法にて支給致します。スプレイ健康保険組合３５１１