様式第１６号（第１２条関係）
指定医療機関(休止・廃止・再開)届出書
名称
〒
医療機関等
－
所在地
（電話番号：
）
医療機関等コード
〒
－
住所
開設者等
氏名又は名称
（休止・廃止・再開）年月日
年
月
日
届出の理由
上記のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律施行規則（平成２６年厚生労働省令
第１２１号）第４３条第１号の規定により、指定医療機関の（休止・廃止・再開）を届け出ま
す。
年
月
日
開 設 者 等
住
所
氏名又は名称
福 岡 県 知 事
※
殿
休止・廃止・再開のいずれかに○をすること。
印

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