第５号様式の２（第１２条関係） 委 任 状 年 月 日 東大和市長 殿 委任者 氏名 （自署） 印 ○ （実印） 住所（居所） 電話番号 私（委任者）は、次の者を代理人と定め、私に係る保有特定個人情報について、次のとお り委任します。 氏 名 代 理 住 所 （居所） 人 生年月日 委 任 事 項 年 月 日 □ 保有特定個人情報の開示請求 （ □ 決定通知の受領及びこれに基づく開示（閲覧、視聴又は写 しの受領）を含む。 ） □ 保有特定個人情報の訂正請求 □ 保有特定個人情報の利用停止請求 保有特定個人情 報の内容 注意 押印した実印の印鑑登録証明書を必ず添付してください。
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