◆補装具・日常生活用具等の交付等の履歴 交付等の年月日 (例） Ｈ１８年 １月２０日 対象 区分 装具名等 対応 区分 業者名 補装具 日生具 短下肢装具 交付 修理 給付 ○○義肢製作所 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 備 考 (医療機関等） ○○リハビリテーション 病院 ◆補装具・日常生活用具等の交付等の履歴 交付等の年月日 (例） Ｈ１８年 １月２０日 対象 区分 装具名等 対応 区分 業者名 補装具 日生具 短下肢装具 交付 修理 給付 ○○義肢製作所 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 年 月 日 補装具 日生具 交付 修理 給付 備 考 (医療機関等） ○○リハビリテーション 病院
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![指定医療機関（休止・廃止・再開）届出書 [PDFファイル／34KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007556182_1-a5e19e703ba01effac1b0fde15d8f34e-250x500.png)