別表第５号（第１２条関係）
現場代理人及び主任(監理)専門技術者選(改)任通知書
年　月　日
潮 来 市 長　原 浩道　様
請負人 住所
商号
氏名印
工 事 名
契
約
年　月　日
場
所
工
期
現　場　代　理　人
区
分
住
又
居
所
は
所 電話　（　）
職 、 氏 名 、 年 齢 歳
最
終
学
印
年　月　日から
年　月　日まで
主 任 （監 理） 専 門 技 術 者
電話　（　）
歳
歴
建設工事に必要な
免 許 ・ 資 格
経
摘
験
年
数 年
要
日間
年