様式第４号（第１２条関係）
かほく市消防本部自動体外式除細動器（ＡＥＤ）亡失・破損報告書
年
かほく市消防長
月
日
様
借受者（団体名）
代表者
年
月
住
所
電
話
㊞
（
）
日付けで貸出しの承認がありました自動体外式除細動器（ＡＥＤ）
を亡失し、又は破損させたので、下記のとおり報告します。
記
行
事
名
貸 出 期 間
年
月
日（ ） ～
（ ）
使
用
者
亡失・破損に至
った経緯
（できるだけ詳
細に記入してく
ださい。）
年
月
日

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別記様式第4号（第6条関係） 保 証 人 変 更 届 年 月 日 栃木県知事 様

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