FOREX JAPAN CO. LTD. Application for Remittance with

海外送金依頼書兼告知書
FOREX JAPAN CO. LTD.
www.ForexJapan.co.jp
Application for Remittance with Declaration
資金移動業者登録関東財務局長第00029号
I hereby authorize FOREX JAPAN to register my personal information and, upon actual receipt of funds, to implement my remittances to the
speciﬁc beneﬁciary registered. I hereby declare the required Items pursuant to Article 3 of the Law on Reporting Requirements on Cross Border
Payments and Receipts for the Tax Law compliance as below.
私はFOREX JAPANに私の個人情報を登録し、資金受領のたびに海外送金を実行することを依頼します。内国税の適切な課税の確保を図るための国外送金等に係る調書の提出
等に関する法律第３条の規定により、下記の通り告知します。
FOR EXISTING REMITTER / 登録済みのお客様
□ New Registration / 新規登録
□ Amendment / 登録訂正
Remitter ID
□ Additional Beneﬁciary / 受取人追加登録
Remitter's Information (Please ﬁll out in BLOCK CAPITAL LETTERS) / 送金依頼者情報 (全てアルファベットの大文字でご記入下さい）
First Name / 名
Family Name / 姓
Address / 住所
Nationality / 国籍
Middle Name / ミドルネーム
Home Tel. / 自宅番号
〒
Mobile / 携帯番号
Occupation / 職業
□ Government Employee / 公務員
□ Self-employeed / 自営業
□ Housewife / 主婦
□ Student / 学生
□ Other / その他 ________________________
□ Executive (of Association) / 会社 (団体) 役員
□ Employee (Staﬀ Member of Association) / 会社員 (団体職員)
□ Retired, Unemployed / 退職された方, 無職の方
□ Part-time Worker, etc. / アルバイト等
□ I agree to receive emails regarding promotions, products and services from Forex Japan.
私は、
フォレックスジャパンからの特典、サービスの変更などに関する電子メールを受け取ることに同意します。
□ Go Green! : I choose to get the remittance statement via email in lieu of
postal cards.
エコ通知 : 私は、送金情報を、郵便の代わりに電子メールで受け取ることに同意します。
E-Mail Address / Eメールアドレス
Birth Date / 生年月日 mm（月） dd（日） yyyy（年）
/ /
Gender / 性別
Marital Status / 結婚歴
□ Male / 男性 □ Female / 女性
□ Single / 未婚 □ Married / 既婚
□ Divorced / 離婚 □ Widower / 死別
Beneﬁciary's Information (Please ﬁll out in BLOCK CAPITAL LETTERS) / 受取人情報 (全てアルファベットの大文字でご記入下さい）
Family Name / 姓
First Name / 名
Middle Name / ミドルネーム
Address / 住所
Nationality / 国籍
Home Tel. / 自宅番号
Mobile / 携帯番号
Relationship to the Beneﬁciary / 受取人との間柄
□ Self / 本人 □ Spouse / 配偶者 □ Parent / 親
□ Other / その他 ___________________________
Type of Pay-out / 支払方法
□ Pick-up at BDO/ BDO 窓口払い □ at Cebuana Lhuillier / Cebuana Lhuillier 窓口払い
□ at MLhuillier / MLhuillier 窓口払い □ Door-to-Door / 宅配
□ Deposit to other bank
/ 他行口座振り込み
Gender / 性別
Marital Status / 結婚歴
□ Male / 男性 □ Female / 女性
□ Single / 未婚 □ Married / 既婚
□ Divorced / 離婚 □ Widower / 死別
Bank / 銀行名 ______________________________ Branch / 支店 _________________________ Account No. / 口座番号 ___________________________
Purpose of Remittance / 送金目的
□ Settlement of Living Expense / 生計費決済 □ Settlement of Business Expense / 事業費決済 □ Family Support / 家族送金
□ Savings / 預金 □ Other (specify) / その他（明記する）___________________________________________________________________________
□ Import or Intermediary Trade ※ Please submit Declaration of Trading every time. / 輸入または仲介貿易 ※ 別紙「取引内容申告書」を送金の都度ご提出下さい。
Please read the below and place check mark in the appropriate boxes. / 下記を読み、同意される項目にチェックを入れて下さい。
□ I hereby consent that FOREX JAPAN will disclose any or all information provided on this application to relevant ﬁnancial institutions as a measure to prevent money
laundering and terrorist funding. I hereby certify that my remittance is NOT related to North Korea and Iran. / マネーロンダリング/テロ資金供与防止を目的として、私の外国送金取引に
関する情報を関係金融機関に対して提供することに同意します。この送金は北朝鮮若しくはイランと一切関連ありません。 □ I hereby certify that my remittance is NOT for any fraudulent activity. / 本件送金は、不正目的で行うものではありません。
□ I hereby conﬁrm that my remittance purpose is NOT required any prior approval which pursuant to the Foreign exchange and Foreign Trade Act. / 送金目的は、
「外国為替及
び外国貿易法」に基づく許可等が必要になる取引ではありません。
□ I hereby declare that I am NOT a member of anti-social forces. / 私は、反社会的勢力ではありません。
□ I have received a document titled [To Persons Who Make Foreign Remittances]. / 申し込みに先立ち、
「外国送金を行う方々へ」
と題する書面を受領しました。
Remitter s Signature / ご署名または記名押印
Date / 日付 mm（月） dd（日） yyyy（年）
/ /
Please call FOREX JAPAN in advance if your total remittance within 30 days would exceed ￥300,000 or ￥3,600,000
within one year！/ 合計送金額が直近30日で30万円、または直近一年間で360万円を超える場合には、お振込み前にFOREX JAPAN までご
連絡下さい！
FOREX JAPAN USE ONLY / 社内使用欄
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