平成　年　月　日
証　明　願
東京都医業健康保険組合
殿
〒
住
所
㊞
被保険者氏名
電
話
番
号
生
年
月
日
１． 事 業 所 の 名 称
１． 被保険者証の記号・番号
１． 証 明 書 の 種 類
１． 証 明 書 の 目 的
１． 証 明 書 の 提 出 先
記号
番号