様式２
セカンドオピニオン外来相談同意書
私は、さいたま市立病院でセカンドオピニオン外来相談を受けるにあ
たり、代理人
柄
(患者さんからみた続
)が、担当医師から病状等の内容についての意見や判断
について相談することや、その結果を私の主治医あてに報告書を作成す
ることに同意いたします。
平成
年
月
日
患者さん氏名
患者さん住所
㊞
〒
連絡先の電話番号
(
)

セカンドオピニオン外来相談同意書 - 医療法人 徳洲会 大垣徳洲会病院

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証明書等に係る申請・受取の同意書

登 記 申 請 書

写 真 台 紙 受 験 番 号 第 号 氏 名 ふく だ た ろう 福 田 太 郎 昭 平 54年