未成年同意書
この度、（患者様氏名）
がティーアイクリニックにて
（施術名）
同意日；平成
親権者ご署名
の施術を受けることを同意いたします。
年
月
日
印

親権者同意書 平成 年 月 日 手術、処置、治療を申込者が受けることに

同意書 - SBC新宿近視クリニック

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未成年者施術における親権者同意書

セカンドオピニオン外来相談同意書 - 医療法人 徳洲会 大垣徳洲会病院

川崎医科大学附属川崎病院 セカンドオピニオン セカンドオピニオン同意書

通常料金と異なります。

北原料金表（PDFファイル）

北原康士料金表(税込)

様式はこちらからダウンロードできます。[PDF：68.7KB]

東京ヴェルディとの間で コーポレートパートナー契約を締結致しました。