入院予約面談票
患者様氏名
面談日時
入院診療科
月　日　（　）　時　分
【面談当日】
面談当日は、メディカルコート八戸西病院 １F受付にお越しください。
【お持ちいただくもの】
□　紹介状
□　保険証
□　画像（レントゲン写真）
メディカルコート八戸西病院　地域医療連携室 （担当：大浦・番沢）
お問合せ先
TEL．0178-28-5252　FAX．0178-28-6253
※平日：9時～16時30分まで、土曜日：9時～11時30分 まで受付可能です。
入院予約面談票
患者様氏名
面談日時
入院診療科
月　日　（　）　時　分
【面談当日】
面談当日は、メディカルコート八戸西病院 １F受付にお越しください。
【お持ちいただくもの】
□　紹介状
□　保険証
□　画像（レントゲン写真）
お問合せ先
メディカルコート八戸西病院　地域医療連携室　（担当：大浦・上田）
TEL．0178-28-5252　FAX．0178-28-6253
※平日：9時～16時30分まで、土曜日：9時～11時30分 まで受付可能です。

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セカンドオピニオン外来申込書 - 医療法人 徳洲会 大垣徳洲会病院

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川崎医科大学附属川崎病院 セカンドオピニオン セカンドオピニオン同意書

診療予約票 ( 見本） - 秋田大学医学部附属病院

セカンドオピニオン外来相談同意書 - 医療法人 徳洲会 大垣徳洲会病院

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