同 意 書 障害者控除対象者認定の申請に伴い、障害者控除対象者認定に係 る審査において、私の介護認定審査会の審査及び判定に用いた資料 を使用すること、また、小平市に資料の写しを交付することに同意 します。 年 長 同 意 者 住 所 氏 名 電 話 番 殿 号 （代筆者氏名） ㊞ － － 月 日
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