同
意
書
障害者控除対象者認定の申請に伴い、障害者控除対象者認定に係
る審査において、私の介護認定審査会の審査及び判定に用いた資料
を使用すること、また、高齢者支援課の担当者に資料の写しを交付
することに同意します。
年
小 平 市
長 殿
同
者
意
住
所
氏
名
電
話 番
号
（代筆者氏名）
㊞
－
－
月
日

【介護保険認定を他市で受けている方用】（PDFファイル 63KB）

委任状 [PDFファイル／114KB]

様式はこちらからダウンロードできます。[PDF：68.7KB]

通知カード受領に関する委任状

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（様式1） 平成 年 月 日 福 井 県 知 事 様 （申請者） 診療所の住所 診療所