新入生用 東日本大震災による平成29年度入学料及び授業料に係る特別支援申請書 大分大学長 殿 平成 年 月 日 下記内容に相違ありません。署名捺印の上、平成29年度入学料免除及び平成29年度前期分授業料免除を申請いたします。 ①申請者情報 所属・学年 ふりがな 学籍番号 (受験番号) 氏名 現在の住所 ・ 連絡先 印鑑 〒（ - ） TEL( ) - ②家計支持者情報 ふりがな 続柄 氏名 〒（ - ） 現在の住所 ・ 連絡先 TEL( ) - ③申請理由 該当する箇所に○をし，証明書類を添付してください。また、申請理由を記述欄に具体的に記入してください。 内容 申請理由 証明書類 主たる家計支持者が被災により死亡又は行方不明の場合 備考 罹災証明書・死亡又は行方不明を証明する書類 主たる家計支持者の所有する自宅家屋が全壊又は流出した場合 罹災証明書 主たる家計支持者の所有する自宅家屋が半壊又は床上浸水したことによ り、主たる家計支持者が１ヵ月以上の避難生活を余儀なくされた場合 罹災証明書 主たる家計支持者の居住地が福島第一原子力発電所の事故により、 警戒区域又は計画的避難区域に指定された場合 被災証明書 主たる家計支持者が入院加療又はそれと同等の怪我をされた場合 罹災証明書・診断書 主たる家計支持者の所有する自宅家屋が半壊又は床上浸水した場合 罹災証明書 ＊記述欄（被災状況や学費納入困難な理由などを詳しく記入） EX)「主たる家計支持者の自宅が被災に遭い、仮設住宅で生活をしていた」「原子力発電所の事故で避難区域に指定されアパートで生活していた」など ※以下は受付者が記入 来室日時 現行の免除申請 済 ・ 未 申請状況 面談者 入学料納付状況 済 ・ 未 備考 ＊申請期限：入学手続き時 受付番号
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