在学生用平成28年熊本地震に伴う入学料及び授業料に係る特別措置申請書大分大学長殿平成年月日下記内容に相違ありません。署名捺印の上、平成29年度前期分授業料免除を申請いたします。 ①申請者情報所属・学年ふりがな学籍番号氏名現在の住所・連絡先印鑑〒（ - ） TEL( ) - ②家計支持者情報ふりがな続柄氏名〒（ - ）現在の住所・連絡先 TEL( ) - ③申請理由該当する箇所に○をし，証明書類を添付してください。また、申請理由を記述欄に具体的に記入してください。内容申請理由証明書類主たる家計支持者が被災により死亡又は行方不明の場合罹災証明書・死亡又は行方不明を証明する書類主たる家計支持者の所有する自宅家屋が全壊又は流出した場合罹災証明書主たる家計支持者の所有する自宅家屋が半壊又は床上浸水したことにより，主たる家計支持者が１ヵ月以上の避難生活を余儀なくされた場合罹災証明書主たる家計支持者が入院加療又はそれと同等の怪我をされた場合主たる家計支持者の所有する自宅家屋が半壊又は床上浸水した場合罹災証明書・診断書罹災証明書＊記述欄（被災状況や学費納入困難な理由などを詳しく記入） EX)「主たる家計支持者の自宅が被災に遭い、仮設住宅で１カ月以上生活をしていた」など ※以下は受付者が記入来室日時現行の免除申請済・未申請状況面談者受付番号備考＊申請期限：平成29年度前期分授業料免除申請日備考