診療情報提供書
病児保育室ノア
施設長様
病児・病後児保育の利用にあたり、次のとおり情報を提供いたします。
(保護者記入欄)
ふりがな
男
・
女
児童氏名
住所
生年月日
平成
年
(
月
歳
日
ヶ月）
ふりがな
電話
（
病児・病後児保育利用希望期間
）
平成
年
保護者氏名
月
日から
月
日まで
(主治医記入欄)
診断・症状
※該当する番号に○をお願いします
01 上気道炎・感冒
11 手足口病
02
03
04
05
06
下気道炎（気管支炎・肺炎）
中耳炎
流 行 性 角 結 膜 炎 (は や り 目 )
急性胃腸炎（嘔吐下痢症)
インフルエンザ（A・B）
07
08
09
10
水痘
流行性耳下腺炎
咽頭結膜熱
ヘルパンギーナ
病期
備考
12
13
14
15
16
溶連菌感染症
気管支喘息
外傷（
RS感染症
その他
（
≪診断不確定のとき、症状≫
21
22
） 23
24
25
発熟
嘔吐
下痢
腹痛
発疹
） 26
27
咳嗽
その他
（
）
01 急性期(発熱等)
02 回復期
＊該当する番号に○をお願いします。
※安静度や隔離の観点で注意する点など何かありましたらご記入ください
次回、当医療機関診察予定日
平成
平成
年
月
日
年
月
日、もしくは（
）日後
医療機関名：
所 在 地：
電 話 番 号：
医 師 名：
印
主治医の先生ヘ
こ の 書類 は 、 利用 児 童 が 病 児・ 病 後 児 保 育を 受 け るた め に 必要 な事 項を 情報 提供 い た だ く
ものであり、診療情報提供料（Ｉ）を（250点）算定できます。
【問い合わせ先】病児保育室ノア：027-386－5700
ノア直通：
090－1457－4155

登録消滅届

申請書（PDF：154KB）

就学援助申請書（記入例）

FAX 06-6772-0373 大阪府看護協会訪問看護事業部宛

PDFをダウンロード

②申込用紙 - 大阪府看護協会

写真貼付（必須） 2枚目 - 41promotion

受給者証消滅届

バレーボール指導者の指導対応について（H27年3月）

下水道事業受益者負担金地区説明会

2015年度 ロアッソ熊本 サッカースクール入会申込書

犬 の 死 亡 届

「さくら樹木合葬墓地」使用申込書

佐倉市病児・病後児保育事業利用申請書 (ファイル名

監護生計同一申立書[PDF：121KB]

記入例 [166KB pdfファイル]

（記入例あり）のダウンロード（PDF）

募集様式1（申込書）（PDF：109KB

旭市パブリックコメント意見提出様式 氏名（又は名称） 住所（又は所在地

通学方法調査票 兼 臨時駐車許可書

動物取扱業の事業の実施に係る場所使用承諾証明書

（平成28年4月～6月期） [PDF形式：360KB]