第５号様式
生 垣造 成助 成金交 付請 求書
金
円
上記のとおり請求いたします。
平成
年
月
日
東 京 都 北 区 長 殿
住所
氏名
領
印
収
金
書
円
上記の金額を受領いたしました。
平成
年
月
日
住所
氏名
東京都北区収入役 殿
印