平成　年度　月分　西成特区結核健康診断事業経費請求書
請求額
円
（内訳）
西成区で生活保護受給中の満６５歳以上の方を対象とした健診
デジタル方式 ＠
5,097
×
件 ＝
円
アナログ方式 ＠
4,521
×
件 ＝
円
※金額については消費税込となっております。
西成区北東部の一部地域在住の満１５歳以上の方を対象とした健診
デジタル方式 ＠
5,097
×
件 ＝
円
アナログ方式 ＠
4,521
×
件 ＝
円
※金額については消費税込となっております。
大阪府医師会長　殿
平成　年　月　日
上記のとおり請求いたします。
医療機関名 印
医療機関コード
（ 〒　-　）
所在地
（ ℡　-　）
※初回請求及び振込先変更の場合に記入してください。
振込銀行
預金種目
銀行
普通・当座
フリガナ
口座名義
口座番号
1　初回　2　変更
支店

請求書(PDF文書)

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