様式第２号（第４条関係）
火薬類消費許可申請書等記載事項変更届出書
年
月
日
衣浦東部広域連合長
住
所
氏
名
印
名称及び
代表者氏名
事
務
所
所
在
職
（電話）
業
許
年
可
番
変
地
月
更
事
名
日
年
号
第
項 変
更
月
号
後 変
称
事務所所在地（電話）
職
業
（代表者）住所氏名
そ
変
変
の
更
更
他
理
年
月
由
日
年
月
日
日
更
前