第 ３号 様 式 温 （あて先） 京 都 泉 利 市 用 廃 止 届 年 長 月 日 届出者の住所（法人にあっては，主たる事務 届出者の氏名（法人にあっては，名称及び 所の所在地） 代表者名。記名押印又は署名） 印 電話 － 温泉の利用を廃止したので届け出ます。 名 称 温泉を利用 し て い た 施 設 所 在 地 許可の年月日及び番号 年 月 日 廃 年 月 日 止 年 月 参 日 考 事 項 第 収 保 健 福 祉 局 受 号 印 保健センター 理 由 書 年 （あて先） 京 都 市 月 日 長 氏名（法人にあっては名称及び代表者名） 印 今般、下記の温泉利用許可を廃止するにあたり、許可書を廃止届に添付すべきところ、 紛失しました。発見次第すみやかに返納します。 名 称 温泉を利用 し て い た 施 設 所 許 可 年 及 許 可 在 月 地 区 日 び 番 京都市 年 号 月 日 第 号
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