介護保険から支給される給付金の受領に関する申立書 下記の者が、大里広域市町村圏組合から受領すべき介護保険から支給 される給付金について、私が受領いたしたく申し立ていたします。 なお、後日、この給付金の受領に関して争いが生じた場合には、私が 一切の責を負います。 記 １ 被保険者番号 ふりがな ２ 氏 ３ 生 ４ 住 名 年 月 日 年 月 日 所 大里広域市町村圏組合管理者 宛 平成 年 月 日 申立人（申請者） 住所 氏名 ㊞ 生年月日 電話 被保険者 との関 係（続 柄） 金額 円（ 平成 円（ 平成 円（ 平成 年 年 年 月 月 月 振 込 先 銀 行・農 協 本店 種目 信用金庫 支店 普通預金 信用組合 出張所 当座預金 分） 分） 分） 口座番号 フリガナ 口座名義人 申立人確認 １ .運 転 免 許 証 ２ .健 康 保 険 証 ３ .そ の 他 確認者名
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