第3号様式(第6条関係) 年 月 日 (宛先)出水市長 申請者住所 氏名 印 木造住宅新築等建築工事促進事業補助金交付請求書 年 月 日付け出 第 号の交付決定及び交付確定通知 書に基づく木造住宅新築等建築工事促進事業補助金を交付くださるよう、 出 水 市 補 助 金 等 交 付 規 則 第 16条 の 規 定 に よ り 、下 記 の と お り 請 求 し ま す 。 記 1 請求金額 金 円 2 振込を希望する口座 金融機関名 銀行・金庫 本店・支店 組合・連合会 本所・支所 出張所 口座種別 □普通 (フ リ ガ ナ ) 口座名義人 口座番号 □その他( )
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