受付番号８１ACTOR'S STUDIO　東京校　入所申込用紙 ※　太枠内のみご記入ください。ﾌﾘｶﾞﾅ名前現住所保護者住所 20　年　月　日現在男血液型生年月日西暦・年女型郵便番号㊞希望校（いずれかに○を）月日（満　歳）東京校本科週1クラスﾌﾘｶﾞﾅ〒電話（　）　－　郵便番号ﾌﾘｶﾞﾅ〒（自・呼）携帯・ＰＨＳ（　）　－　電話（　）　－　（自・呼）保護者と都　道府　県出身地年（西暦）写　真月（貼付せず、同封してください。）月１．本人の上半身（胸のあたりから頭の先まで）の写真別居方言 (出来る方のみ) 一般学歴　（最終学歴のみ・在学中はその学校名）（　学科　年生）年（西暦）２．顔の表情が良く分かるもの同居卒業卒業見込在学中中退芸能系学歴　（最終学歴のみ・在学中はその学校名）（　学科　年生）卒業卒業見込在学中中退年（西暦）月その他略歴（職歴・芸歴等）年（西暦）月免許・資格（級位のあるものは2級以上のもの）３．１人で写っているもの４．縦位置のもの５．スナップ写真可６．写真サイズはこの枠内に収まるもの。（通常写真プリントの「L判」）身長ｃｍＢｃｍ体重ｋｇＷｃｍ足ｃｍＨｃｍ声質（例：ソプラノ）分かる方のみ記入。保護者署名(受験者が未成年の場合）㊞本人との続柄 ※申込者が未成年の場合、保護者の同意が必要です。健康上の特記事項（特にない場合は「良好」と記入）氏名本人以外の家族構成続柄年齢職業 2015 趣味・特技「81プロデュース」をなにで知りましたか？（作品・役者等）「81ACTOR'S STUDIO」をどんな媒体で知りましたか？（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ（ｻｲﾄ名）・雑誌名等）自己ＰＲ及び受験の動機「81プロデュース」や「81ACTOR'S STUDIO」についてご質問等ございましたら、予めこちらにご記入ください。入所審査の際、解答いたします。お預かりした個人情報は、81ACTOR'S STUDIO関係における通知発送、連絡業務等の目的において使用させていただきます。