様式第１号（第４条関係） 和束町本人通知制度登録申請書 年 和束町長 申 月 日 様 請 者 住 所 氏 名 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ㊞ 連 絡 先 申 請 者 の 区 分 － 電話 １本人 － － ２法定代理人 ３代理人 和束町住民票の写し等の第三者等交付に係 る本人通知制度実施要綱第４条の規定に基づ き、次のとおり登録を申し出ます。 登録申請者の 氏 名 □申請者と同じ 生 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 住 所 本 籍 連 絡 明・大・昭・平 年 月 別 男 ・ 日 女 □申請者と同じ 筆頭者 □申請者と同じ 電話 先 － － 法定代理人が申請する場合は、次の欄も記入してください。 法定代理人の区分 １ 未成年者の法定代理人 ２ 成年被後見人の法定代理人 □申請者と同じ 氏 住 連 絡 注１ 注２ 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 所 □申請者と同じ 〒 － 先 生年月日 □申請者と同じ 電話 － 明・大・昭・平 年 月 日 － 各欄に必要事項を記入し、該当するものに〇印をつけてください。 次の書類を提出し、又は提示してください。 (1)あ な た が 本 人 で あ る こ と を 証 明 す る 書 類 （ 住 民 基 本 台 帳 カ ー ド 、 旅 券 、 運 転 免 許 証 等 ） (2)あ な た が 法 定 代 理 人 で あ る と き は 、 併 せ て そ の 資 格 を 証 明 す る 書 類 （ 戸 籍 謄 本 等 ） (3)あ な た が こ の 申 請 に 係 る 代 理 人 で あ る と き は 、併 せ て そ の 旨 を 証 明 す る 書 類 (委 任 状 等 ) ※ 以下の欄には記入をしないで下さい。 受付 処理 本人等の確認書類及び提出書類 □住民基本台帳カード □旅券 □運転免許証 □その他（ □戸籍謄本等 □登記事項証明書 登 録 日 年 月 日 名簿入力 未 ・ 済 附箋処理 未 ・ 済 附箋確認 未 ・ 済 名簿番号 ） □委任状 備考
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![組合加入申込書 [様式1]](http://s3.expydoc.com/store/data/008010087_1-36efae0b64888ea859fdf5f09b2fea7b-250x500.png)
